Přihláška do Dalmatin Klubu ČR
Bankovní spojení: ČS, a.s., obvodní pobočka Praha 1, Václavské nám. 16, Praha 1 110 00
Č. účtu: 1926565309/0800 IČO: 65996348
Majitel:
Tit.:.................................Příjmení:...................................................................Jméno:....................................................................................................................
Datum narození:......................................................................................................................................................
Adresa:
Ulice:.............................................................................................................Číslo:......................................................................................................................
Město:...........................................................................................................Psč:........................................................................................................................
Telefon:............./............................................................................................email:...................................................................................................................... www:......................................................
Členství v Dalmatin klubu ČR:
Datum vydání (vyplní ekonom):.................................................................Průkaz číslo:......................................
Příspěvky placeny za roky:.................................................................................................................................
 

Název vlastní chovatelské stanice (pokud je):...................................................................................................
Údaje o vašem dalmatinovi:

Jméno:.............................................................Chovat. stanice:............................................................................
Datum narození:............................................... Číslo zápisu:.................................................................................
Barva teček:.....................................................Číslo čipu: ....................................................... ............................
Pohlaví: Pes* Fena*

Otec (Jméno + chovat. stanice):........................................................................................................................

Matka (Jméno + chovat. stanice):.....................................................................................................................
V.............................................................................dne..............................podpis..................................................
Vyplněnou přihlášku spolu s kopií dokladu o zaplcení členského příspěvku + zápisné zašlete na adresu:
Vyplněné zašlete na adresu: Irena Rohrbachová, Mariánská 402 , 142 00 Praha 4       e-mail: naires@volny.cz

*hodící se zakroužkujte